Hoved > Hjerteinfarkt

Systemisk sklerodermi

RCHD (Republican Center for Healthcare Development of the Ministry of Health of the Republic of Kazakhstan)
Versjon: Clinical Protocols MH RK - 2013

generell informasjon

Kort beskrivelse

Definisjon: Systemisk sklerodermi (SSc) er en autoimmun sykdom i bindevev, hvis viktigste kliniske tegn er forårsaket av utbredte mikrosirkulasjonsforstyrrelser, fibrose i huden og indre organer.

Protokollkode:

ICD-10-koder:
M 34.0 Progressiv systemisk sklerose
M 34.1 CREST syndrom
M 34.2 Systemisk sklerose forårsaket av medikamenter og kjemiske forbindelser
M 34.8 Andre former for systemisk sklerose
J 99,1 med lungeinvolvering
G 73,7 med myopati
M 34.9 Systemisk sklerose, uspesifisert
M 35,0 tørt syndrom (Sjogren)
M 35.1 Andre krysssyndromer

Forkortelser brukt i protokollen:
AT-antistoffer
GC-glukokortikosteroider
Mage-tarmkanalen - mage-tarmkanalen
ILD - Interstitiell lungesykdom
CT - computertomografi
ICD - internasjonal klassifisering av sykdommer
NSAIDs - ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler
KLA - fullstendig blodtelling
OAM - generell urinanalyse
RNA-ribonukleinsyre
SSS - systemisk sklerodermi
CREST-calcinosis, Raynauds syndrom, esophageal dysmotility, sclerodactyly, telangiectasia.
ESR - erytrocytsedimenteringshastighet
SLE - systemisk lupus erythematosus
Doppler ultralyd ultralyd
FGDS - fibrogastroduodenoskopi
EMG - elektromyografi

Protokollutviklingsdato: 2012

Pasientkategori: pasienter med SJS

Protokollbrukere: revmatologer, internister, allmennleger.

Erklæring om manglende interessekonflikt.

- Profesjonelle medisinske oppslagsverk. Behandlingsstandarder

- Kommunikasjon med pasienter: spørsmål, anmeldelser, avtale

Last ned app for ANDROID / iOS

- Profesjonelle medisinske guider

- Kommunikasjon med pasienter: spørsmål, anmeldelser, avtale

Last ned app for ANDROID / iOS

Klassifisering

Klinisk klassifisering (vanligste tilnærminger som etiologi, stadium osv.).

Kliniske former
- Diffus form. Generaliserte hudlesjoner i lemmer, ansikt og koffert i løpet av året; Raynauds syndrom forekommer samtidig med eller etter hudlesjoner. Tidlig utvikling av visceral patologi (interstitiell lungeskade, mage-tarmkanalen, hjerteinfarkt, nyreskade). Betydelig reduksjon av kapillærene i neglebedet med dannelsen av vaskulære områder (i henhold til kapillaroskopi av neglelaget). Påvisning av antistoffer mot topoisomerase-1 (Scl-70).
- Begrenset form. Lang periode med isolert Raynauds fenomen. Hudlesjoner er begrenset til ansikt og hender / føtter. Sen utvikling av pulmonal hypertensjon, gastrointestinale skader, telangiectasia, forkalkning (CREST syndrom). Avdekke antisentromere antistoffer. Utvidelse av kapillærene på neglelaget uten uttalt avaskulære områder.
- Sklerodermi uten sklerodermi. Sklerodermi uten sklerodermi (sklerodermasinescleroderma) er preget av: ingen hudstramming, Raynauds fenomen, tegn på lungefibrose, akutt sklerodermisk nyre, hjerte- og mage-tarmkanalskader, påvisning av antinukleære antistoffer (Scl-70, ACA, nukleolar).
- Kryssformer. For overlappingssyndrom er en kombinasjon av kliniske tegn på SJS og en eller flere systemiske bindevevssykdommer karakteristisk.
- Juvenil sklerodermi. Begynnelsen av sykdommen før fylte 16 år. Hudlesjoner er ofte av typen fokal eller lineær (hemiform) sklerodermi. Tendens til å danne kontrakturer. Avvik fra lemmerutvikling er mulig. Moderat visceral patologi (oppdages hovedsakelig ved instrumental undersøkelse).
- Prescleroderma. Den såkalte prescleroderma skilles også ut, den inkluderer pasienter med isolert Raynauds fenomen i kombinasjon med kapillaroskopiske endringer eller immunologiske lidelser som er karakteristiske for SJS.
Flytalternativer

  1. Et akutt, raskt progressivt forløp er preget av utvikling av generalisert fibrose i huden (diffus form) og indre organer (hjerte, lunger, nyrer) de første 2 årene fra sykdomsutbruddet; tidligere endte ofte med døden; moderne adekvat terapi har forbedret prognosen for denne kategorien pasienter.
  2. Med et subakutt, moderat progressivt forløp klinisk og laboratorium, er det en overvekt av tegn på immunbetennelse (tett hudødem, leddgikt, myosit), overlappende syndromer er ikke uvanlige.
  3. Det kroniske, langsomt progressive løpet er preget av overvekt av vaskulær patologi: ved sykdomsutbruddet - langvarig Raynauds syndrom med gradvis utvikling av moderat hudendring (begrenset form), en økning i vaskulære iskemiske lidelser, visceral patologi (gastrointestinale kanter, pulmonal hypertensjon) De prognostiske forskjellene i kursvariantene er illustrert med 5- og 10-års overlevelsesrate, som i det akutte løpet er 4 og 0%, i det subakutte løpet er det 75 og 61%, og i det kroniske forløpet - henholdsvis 88 og 84%. For øyeblikket, med tidligere diagnose og moderne terapi, har prognosen til SJS-pasienter blitt bedre, men forskjellene i begynnelsen, de viktigste kliniske utseende og evolusjonen vedvarer..
STS trinn:
- innledende, når 1-3 lokaliseringer av sykdommen oppdages.
- stadiet for generalisering, som gjenspeiler prosessens systemiske, polysyndromiske natur.
- sent (terminal), når det allerede er svikt i ett eller flere organer (hjerte, lunger, nyrer).
Alle 3 parametrene for klassifiseringen av SJS anbefales å brukes når man stiller en diagnose, bestemmer en prognose og velger en adekvat terapi..

Diagnostikk

Diagnostiske kriterier:
For å verifisere diagnosen SJS brukes kriteriene til American Rheumatological Association.
A. "Stort" kriterium. Proksimal sklerodermi: Symmetrisk fortykning, indurasjon og indurasjon av huden på fingrene og proksimal av metakarpofalangeal og metatarsophalangeal ledd. Endringer kan påvirke ansiktet, nakken, kofferten (bryst og mage).
B. "Små" kriterier.
1. Sclerodactyly: hudforandringer oppført ovenfor, begrenset til fingrene.
2. Digitale arr - områder med hudretraksjon ved fingertuppene
eller tap av materiale fra putene på fingrene.
3. Bilateral basal lungefibrose: bilateral retikulær eller lineær-nodulær skygge, mest uttalt i de basale områdene i lungene med en standard røntgenundersøkelse; det kan være manifestasjoner av typen "cellulær lunge". Disse endringene skal ikke være forbundet med primær lungeskade..
Kriteriene tillater utelukkelse av pasienter med lokale former for sklerodermi, eosinofil fasciitt og forskjellige typer pseudosklerodermi. Pasienten må ha enten et hovedkriterium eller minst 2 mindre kriterier. Følsomhet - 97%, spesifisitet - 98%. Disse kriteriene er egnet for å identifisere karakteristisk og tilstrekkelig uttalt SJS, men dekker ikke alle kliniske former for sykdommen, inkludert tidlig begrenset, crossover og visceral SJS..

Klager: svakhet, tretthet, vekttap, subfebril feber, etc. observeres ved sykdomsutbruddet (hovedsakelig hos pasienter med diffus form) og presenterer diagnostiske vanskeligheter før det dukker opp karakteristiske kutane og viscerale tegn på SJS.

Fysisk undersøkelse:
Konstitusjonelle symptomer - svakhet, tretthet, vekttap, lavgradig feber etc. observeres ved sykdomsutbruddet (hovedsakelig hos pasienter med diffus form) og presenterer diagnostiske vanskeligheter før det dukker opp karakteristiske hud- og viscerale tegn på SJS.
Vaskulær lesjon:
- Raynauds fenomen er en symmetrisk paroksysmal krampe av digitale arterier, kutane arterioler og arteriovenøse shunter, indusert av kulde eller emosjonell stress, preget av en jevn endring i fargen på huden på fingrene (bleking, cyanose, rødhet). Vasospasme ledsages ofte av nummenhet i fingrene og smerter. Hos mange pasienter med SS er Raynauds angrep forlenget på grunn av strukturelle endringer i karene og permanent redusert blodstrøm..
- Telangiectasias - utvidede kapillærer og venules med karakteristisk lokalisering på fingre, håndflater og ansikt, inkludert leppene, er et sent tegn på sykdommen.
- Hudlesjoner:
Herdingen av huden (sklerodermi) begynner alltid i fingrene på hendene (sklerodaktisk). Alvorlighetsgraden av stramming av huden blir vurdert ved palpasjon ved bruk av et 4-punktssystem: 0 - ingen stramming; 1 - liten komprimering; 2 - moderat komprimering; 3 - uttalt komprimering (umulig å brette). For å objektivisere hudlesjoner bestemmes en hudpoengsum, som representerer summen av poengsummen for alvorlighetsgraden av hudstramming i 17 anatomiske regioner: i ansiktet, brystet, magen og på symmetriske deler av ekstremiteter - fingre, hender, underarmer, skuldre, hofter, ben og føtter. Med SS bemerkes iscenesettelsen av hudlesjoner: ødem, indurasjon, atrofi.
Alvorlighetsgraden av stramming av huden varierer mellom individuelle pasienter og når et maksimum de første 3-4 årene av sykdommen. Kutan score korrelerer med visceral patologi og er en av prediktorene for dårlig SJS-utfall.
· Symptom "pose" - en reduksjon i den orale blenderåpningen, tynning av den røde kanten av leppene, rundt hvilken det dannes radiale folder.
· Digitale sår - et karakteristisk trekk ved SS (inkludert i klassifiseringskriteriene), utvikler seg på de distale falangene av fingrene; kan være sterkt smertefullt, variere i torpiditet mot behandling og tilbakevendende forløp.
Ulcerative hudlesjoner blir også observert i områder som er utsatt for mekanisk belastning - over albue- og kneledd, i området med ankler og hæler.
Tørr koldbrann - nekrose i huden og subkutant bløtvev begynner i de distale falangene av fingrene og kan spre seg til de midterste falangene, etterfulgt av avgrensning og selvamputasjon.
· Hyperpigmentering - begrenset eller diffust, med områder med hypo- eller depigmentering ("salt og pepper").
- Digitale arr - pekte områder av atrofi i huden på de distale falangene i fingrene på hendene ("rottebit").
- På grunn av atrofi av hårsekkene, svetten og talgkjertlene blir huden på komprimeringsstedene tørr og grov, hårfestet forsvinner.
- Forkalkninger - små subkutane avleiringer av kalsiumsalter, vises vanligvis på fingrene på hendene og i områder som ofte er utsatt for traumer. Forkalkninger kan åpne seg med frigjøring av en ostemasse.
- Skader på slimhinnene, et karakteristisk tegn på SJS er fortykning og forkortelse av tungenes frenum.
Skader på ledd og bein
- Polyarthralgia og morgenstivhet er vanlige manifestasjoner av SJS, spesielt i de tidlige stadiene av sykdommen..
- Artritt er uvanlig for SJS; samtidig oppdages erosiv artropati hos 20% av pasientene.
- Akroosteolyse - resorpsjon av endeseksjonene av de distale falangene i hendene på grunn av langvarig iskemi, manifestert ved forkortelse og deformasjon av fingrene. - I noen tilfeller er det en resorpsjon av distal radius og prosesser i underkjeven.
- Et symptom på friksjon av sener er crepitus, bestemt av palpasjon hos pasienter med diffus SJS med aktiv fleksjon og forlengelsesbevegelse av fingre og hender; er en prediktor for påfølgende diffuse hudlesjoner.
- Fleksjonskontrakturer, hovedsakelig av leddene i hendene, er et resultat av lokal stramming av huden med involvering av sener og membraner. - De er vanligere hos pasienter med diffus SJS, der det kan oppdages kontrakturer og store ledd i ekstremiteter. Styrking av kontrakturer er assosiert med aktivitet og progressiv sykdomsforløp.
Muskelskade:
- Muskelengasjement manifesterer seg i to forskjellige former for myopati:
Ikke-inflammatorisk, ikke-progressiv fibrøs myopati - er en mer vanlig form for muskelskade i SJS, preget av svak svakhet i de proksimale muskelgruppene og en minimal økning i CPK-nivåer.
Inflammatorisk myopati - manifestert av myalgi, proksimal muskelsvakhet, en signifikant (2 eller flere ganger) økning i CPK, inflammatoriske endringer i EMG og biopsier.
- Med en diffus SS-form kan muskelatrofi assosiert med nedsatt mobilitet og kontrakturer utvikle seg.
Mage-tarmkanalens nederlag:
- Hypotensjon i spiserøret er den vanligste formen for skade på spiserøret og mage-tarmkanalen generelt; manifestert av dysfagi, en følelse av koma bak brystbenet etter å ha spist, vedvarende halsbrann, forverret i vannrett stilling.
- Stricture er en innsnevring av lumen i nedre tredjedel av spiserøret, som et resultat av at det blir umulig å ta fast mat. Dannelsen av strikturer fører til en betydelig reduksjon i alvorlighetsgraden av halsbrann.
- Erosjoner og sår i spiserøret vises som et resultat av gastroøsofageal refluks, ledsaget av alvorlig halsbrann og brystsmerter.
- Hypotensjon i magen - smerter i epigastrium og en raskt oppstått følelse av metthet på grunn av et brudd på evakueringen av mageinnholdet.
- Gastrisk blødning er en sjelden, men alvorlig komplikasjon som kan oppstå ved flere mageslimhinne-telangiektasier.
- Malabsorpsjonssyndrom - manifestert av flatulens, steatorrhea, vekslende forstoppelse og diaré, vekttap.
- Intestinal pseudo-obstruksjon er en sjelden komplikasjon, manifestert av symptomer på paralyticileus.
- Koloninvolvering fører til forstoppelse (mindre enn 2 spontane avføring per uke) og fekal inkontinens; forekommer med samme frekvens som esophageal hypotensjon.
Lungeskader:
Lungebetennelse er observert hos 70% av pasientene med SJS og er den nest eneste av spiserøret involvering i hyppighet. De viktigste kliniske og morfologiske typer lungeskader i SS er interstitiell lungesykdom (lungefibrose) og pulmonal hypertensjon..
- Interstitiell lungesykdom (ILD) utvikler seg hovedsakelig i de første 5 årene av sykdommen og er mer uttalt med diffus SSD. De kliniske manifestasjonene av ILD er uspesifikke og inkluderer kortpustethet, tørr hoste og svakhet. Bilateral basal crepitus, ofte beskrevet som "cellofan knitrende", er et karakteristisk auskultatorisk tegn på ILD. Risikofaktorer for ILD er: diffus SJS, en reduksjon i tvungen vital kapasitet i lungene ved sykdomsutbruddet og tilstedeværelsen av Scl-70 AT. Progresjonen av lungefibrose er indikert av en reduksjon i den tvungne vitale kapasiteten til lungene og diffusjonskapasiteten til CO i løpet av de foregående 6-12 månedene; spredning av endringer i typen frostet glass og bildet av "honeycomb" -lungen ved HRCT; en økning i antall nøytrofiler og / eller eosinofiler i skyllevæsken. Den kliniske ekvivalenten av progressiv ILD er økt dyspné.
Lungehypertensjon er definert som en økning i lungearterietrykk over 25 mm Hg i hvile eller 30 mm Hg under trening. Pulmonal hypertensjon kan være primær (isolert) - på grunn av vaskulære lesjoner eller sekundære - som et resultat av skade på det interstitielle vevet i lungene, utvikler seg i gjennomsnitt hos 10% av pasientene, hovedsakelig i de sene stadiene av sykdommen og med en begrenset form for SS. Det viktigste kliniske tegn på pulmonal hypertensjon, som i tilfelle IPL, er dyspné, som har en tendens til å utvikle seg raskt over flere måneder. Et auskultatorisk tegn på pulmonal hypertensjon er vektleggingen og bifurkasjonen av den andre tonen på lungearterien og trikuspidalventilen, spesielt uttalt i høyden av inspirasjon. Prediktoren for pulmonal hypertensjon er en isolert reduksjon i diffusjonskapasiteten til CO (

- Fullstendig blodtelling: hypokrom anemi, moderat økning i ESR (hos omtrent halvparten av pasientene), redusert hematokrit; økt ESR korrelerer ikke med klinisk aktivitet av SJS og kan være assosiert med latent infeksjon (vanligvis bronkopulmonal).
- Generell urinanalyse: hypostenuri, mikrohematuri, proteinuri, sylindruri, leukocyturi. Alvorlighetsgraden av urinsyndrom varierer avhengig av den kliniske formen for nyreskade.
- Biokjemisk blodprøve: det er ingen karakteristiske endringer.
- IMMUNOLOGISK FORSKNING. ANF ​​påvises hos 95% av pasientene med SJS, vanligvis i en moderat titer. Definisjonen av de såkalte sklerodermaspesifikke autoantistoffene er viktig..
- ATScl-70, eller AT k topoisomer-ze-1, blir oftere påvist i diffus enn i den begrensede formen for SS. Tilstedeværelsen av AT i kombinasjon med transport av - - - HLA-DR3 / DRw52 17 ganger øker risikoen for å utvikle lungefibrose i SJS. AT-titer korrelerer med forekomsten av hudlesjoner og sykdomsaktivitet. Påvisning av ATScl-70 hos pasienter med isolert Raynauds fenomen er assosiert med den påfølgende utviklingen av SJS-klinikken.
- Antisentromert AT (ACA) finnes hos 20% av pasientene med SJS, hovedsakelig i begrenset form. De blir også påvist hos 12% av pasientene med primær biliær cirrhose (hvorav halvparten har tegn på SJS), svært sjelden ved kronisk aktiv hepatitt og primær pulmonal hypertensjon. - ACA betraktes som en markør for STS-utvikling i isolert Raynauds fenomen.
- AT til RNA polymerase III oppdages hos 20-25% av pasientene, hovedsakelig med diffus form og nyreskade, er assosiert med dårlig prognose.
I tillegg til de oppførte autoantistoffene, oppdages andre antinukleolære AT-er med en lavere frekvens i SS, inkludert:
- AT til Pm-Scl påvises hos omtrent 3-5% av pasientene med SJS i kombinasjon med polymyositis (SJS-polymyositis cross syndrom);
- AT til IZ-RNP påvises hos 7% av pasientene og er assosiert med en diffus form av sykdommen, primær pulmonal hypertensjon, skjelettmuskelskade og tidlig sykdomsutbrudd.
- AT til U1 -RNP oppdages i gjennomsnitt hos 6% av pasientene med SJS, er assosiert med SJS-SLE kryss syndrom, leddgikt, isolert pulmonal hypertensjon og tidlig sykdomsutbrudd.
RF finnes hos 45% av pasientene, hovedsakelig i kombinasjon med Sjogrens syndrom.

Instrumentell forskning
Kapillaroskopi av neglesengen avslører endringer som er karakteristiske for SS (dilatasjon og reduksjon av kapillærer) på et tidlig stadium av sykdommen, har høy følsomhet og spesifisitet.
Siden SJS er preget av nederlaget til mange innvollesystemer, som kan være asymptomatiske (spesielt på et tidlig stadium av sykdommen), er det nødvendig å utføre hensiktsmessige instrumentelle studier hvis art og frekvens bestemmes av den kliniske formen, sykdomsforløpet og behovet for å overvåke effektiviteten av behandlingen. (Tabell 1).
Tabell 1. Spesielle studier av indre organer i systemisk sklerodermi.

Organ under etterforskningType nederlagDiagnostisk
SpiserøretHypotensjonManometri
RefluksøsofagittEndoskopi / pH-meter
StrikturRøntgen / endoskopi
MagePareseScintigrafi
NSAID-indusert sårEndoskopi
TynntarmHypotensjonRøntgenkontraststudie
Overdreven vekst av mikrofloraPustehydrogentest
Pseudo-obstruksjon, NSAID-indusert sår, pneumatoseVanlig radiografi
KolonHypotensjon, pseudodivertikulaBarium klyster
Pseudo-obstruksjonVanlig radiografi
Anorektal avdelingSphincter lesjonManometri
LungerInterstitiell fibroseRøntgen, høyoppløselig datatomografi, luftveisfunksjon, bronkoalveolær glidning, scintigrafi, thorakoskopisk lungebiopsi
LungehypertensjonDoppler-ECHO-KG, EKG, radiografi
Et hjerteArytmierHoletr-EKG overvåking
Fokal myokardial fibroseEKG, ECHO-KG, scintigrafi
HjertedysfunksjonDoppler-ECHO-KG
PerikadittEcho-KG, radiografi
NyreNyrekrise i sklerodermiBlodtrykksovervåking, kreatinin, reninia i blodet, CBC (hemoglobin, schistocytter, blodplater), oftalmoskopi, nyrebiopsi

Indikasjoner for spesialkonsultasjon
- Hvis det er tegn på nyreskade, bør pasienten henvises til nefrolog for nyrebiopsi.
- Konsultasjon med en nevrolog er indikert i tilfelle utvikling av nevrologiske symptomer for å avklare arten og graden av skade på nervesystemet og valg av symptomatisk behandling.
Pasienter med synshemming trenger en øyelege konsultasjon for å avklare tilblivelsen av disse lidelsene (patologi i netthinnen i SJS, bivirkninger av GC eller Sjogrens syndrom).

Liste over diagnostiske tiltak:
A) Hoved:

  1. UAC
  2. Biokjemisk blodprøve (kreatinin, K +, Na +, ALT, AST, total og direkte bilirubin, lipidspektrum, glukose)
  3. OAM
  4. EKG
B) Tillegg:
  1. Koagulogram
  2. Daglig proteinuri
  3. ECHO-KG
  4. Doppler ultralyd av karene i øvre og nedre ekstremiteter, nyrekar
  5. Ultralyd av OBP, nyrer
  6. EGD, pH-metri, esophageal manometry
  7. Røntgenundersøkelse av spiserøret, magen, tolvfingertarmen med kontrast til bariumsuspensjonen
  8. CT i lungene
  9. Spirografi
  10. Biopsi av muskulokutan klaff, nyre
Konsultasjon med nevrolog, nefrolog, øyelege, gynekolog.

Differensialdiagnose

Behandling

Behandlingsmål:
- forebygging og behandling av vaskulære komplikasjoner
- undertrykkelse av progresjon av fibrose
- forebygging og behandling av lesjoner i indre organer.
Behandlingstaktikk:
. Tidlig diagnose og adekvat terapi bestemmer i stor grad effektiviteten av behandling og prognose, spesielt med raskt progressiv diffus SJS. Behandlingen bør være så individualisert som mulig, avhengig av de kliniske manifestasjonene og sykdommen.

Ikke-medikamentell behandling:
Unngå psyko-emosjonell stress, langvarig eksponering for kulde og vibrasjoner, reduser eksponeringen for solen. For å redusere hyppigheten og intensiteten av vasospasmaanfall, anbefaler du å bruke varme klær, inkludert varme undertøy, hatter, ullsokker og votter i stedet for hansker. For samme formål, anbefaler pasienten å slutte å røyke, nekte å drikke kaffe og drikke som inneholder koffein, unngå å ta sympatomimetika (efedrin, amfetamin, ergotamin), β-blokkere.

Narkotikabehandling:
Hovedområdene for medikamentell behandling er vaskulær, betennelsesdempende og anti-fibrotisk terapi, samt behandling av viscerale manifestasjoner av SJS..
1. Vaskoterapi er primært rettet mot å behandle Raynauds fenomen. I tillegg brukes følgende medisiner med SSD:
Sildenafil - en fosfodiesterasehemmer, i en dose på 50 mg per dag, fremmer helbredelsen av digitale sår hos pasienter med SJS som ikke har blitt sett å ha nytte av bruken av kalsiumkanalblokkere..
Bosentan, en ikke-selektiv endotelin-1 reseptorantagonist, brukes til å behandle pulmonal hypertensjon; ved en dose på 125 mg / dag halverer sannsynligheten for nye digitale sår.
2. Antiinflammatoriske og cytotoksiske legemidler brukes på det tidlige (inflammatoriske) stadiet av SS og det raskt progressive løpet av sykdommen:
NSAIDs i standard terapeutiske doser er indisert for behandling av muskuloskeletale manifestasjoner av SJS, vedvarende subfebril feber (høy feber er uvanlig for SJS).
· Glukokortikoider er indisert for progressive diffuse hudlesjoner og tydelige kliniske tegn på inflammatorisk aktivitet (myositt, alveolitt, serositt, ildfast artritt, tendosynovitt) i små doser (ikke mer enn 15-20 mg / dag). Å ta høyere doser øker risikoen for å utvikle normotensiv sklerodermi nyrekrise.
Syklofosfamid i kombinasjon med HA brukes til å behandle IPL (se nedenfor Pulmonal Impairment).
· Metotreksat er i stand til å redusere forekomsten og alvorlighetsgraden av hudstramming, men påvirker ikke visceral patologi. Indikasjonen for metotreksat er kombinasjonen av SS med RA eller polymyositis.
Syklosporin har en positiv effekt på dynamikken i hudendringer, men nefrotoksisitet og stor sannsynlighet for å utvikle en akutt nyrekrise under behandlingen begrenser bruken av legemidlet for SJS alvorlig.

  1. Antifibrotisk behandling er indisert på et tidlig stadium (i løpet av de første 5 årene av sykdommen) eller med en økning i alvorlighetsgraden og utbredelsen av hudstramming hos pasienter med diffus systemisk sklerodermi. D-penicillamin er det viktigste medikamentet som undertrykker utviklingen av fibrose. Effektiv dose av legemidlet 250-500 mg / dag.
BEHANDLING AV VISCERAL MANIFESTASJONER AV SSS
1. Skade på spiserøret og magen. Behandlingen er rettet mot å redusere symptomer assosiert med gastroøsofageal refluks og peristaltisk lidelse. For dette formålet anbefales pasienter hyppige brøkmåltider, ikke gå til sengs i 3 timer etter å ha spist, sove på en seng med hevet hodeende, gi opp røyking og alkohol.
2. Man bør huske på at kalsiumblokkere kan øke manifestasjonene av refluksøsofagitt. Legemiddelbehandling inkluderer utnevnelse av antisekretoriske legemidler og prokinetika.
Omeprazol, en protonpumpehemmere, er det mest effektive antisekretoriske medikamentet for behandling av gastrointestinal refluks.
I de fleste tilfeller lindrer en enkelt dose på 20 mg manifestasjonene av øsofagitt i løpet av dagen, om nødvendig øker dosen av legemidlet til 40 mg per dag.
Famotidine - H-blokkerer2-histaminreseptorer, reduserer manifestasjonene av gastroøsofageal refluks
Ranitidin - blokkerer H2-histaminreseptorer, reduserer manifestasjonene av gastroøsofageal refluks, men er dårligere i effektivitet enn protonpumpehemmere.
Metoklopramid er prokinetisk; langvarig administrering av metoklopramid er uakseptabelt, siden utvikling av nevrologiske lidelser (parkinsonisme) forårsaket av eksponering for dopaminerge strukturer i hjernen er mulig.
Erytromycin har også en prokinetisk effekt, hvis bruk i en dose på 100-150 mg 2 ganger daglig eller azitromycin 400 mg 1 gang daglig i 4 uker reduserer kvalme, oppkast og smerteanfall i den epigastriske regionen. Kombinasjonen av prokinetika og antisekretoriske legemidler forbedrer tilstanden til pasienter med refluksøsofagitt.
Alvorlig esophageal stricture er en indikasjon for endoskopisk utvidelse. I tilfelle brudd på evakueringsfunksjonen i magen, anbefales det å ta halvflytende mat.
2. Tarmskader. Forstyrrelser i tarmperistaltikken bidrar til overdreven vekst av mikroflora og utviklingen av malabsorpsjonssyndrom, for behandling som følgende antibakterielle medikamenter brukes: tetracyklin - 250 mg per dag, amoksicillin + klavulansyre 500 mg per dag, ciprofloxacin 250 mg per dag, cefalosporiner. Antibiotika bør veksles for å forhindre utvikling av mikroflora-resistens. Varigheten av å ta antibiotika avhenger av alvorlighetsgraden av diaré og steatorré (vanligvis 7-10 dager i måneden). Hvis diaré dukker opp mens du tar antibiotika, blir metronidazol (7-10 dager) i tillegg foreskrevet for å undertrykke den anaerobe floraen. Utnevnelsen av prokinetika (metoklopramid) er upassende, siden de ikke har den forventede effekten. Forbedring av peristaltikk i tarmens pseudobstruksjon observeres ved bruk av en langtidsvirkende analog av somatostatin - octreotide 50 mg per dag subkutant.
3. Skader på lungene.
· Interstitiell lungesykdom. Den mest effektive kombinasjonsbehandlingen er HA og cyklofosfamid. Effektiviteten av D-penicillamin er ikke bevist. Prednisolon er foreskrevet i en dose på 20-30 mg per dag i 1 måned med en gradvis reduksjon til en vedlikeholdsdose på 10-15 mg per dag; høye doser HA bør unngås på grunn av risikoen for å utvikle nyrekrise i sklerodermi. Syklofosfamid foreskrives intravenøst ​​i doser på 500 mg / m2 - 750 mg / m2 per måned eller oralt i doser på 1 mg / kg / dag - 2 mg / kg / dag, avhengig av stoffets effektivitet og toleranse. IV-administrasjon anses å være å foretrekke, siden det er en lavere forekomst av bivirkninger (inkludert hemorragisk blærebetennelse) sammenlignet med oral administrering. Pulsbehandling med cyklofosfamid fortsetter med denne dosen i minst 6 måneder (i fravær av bivirkninger). Med positiv dynamikk i lungefunksjonelle tester og røntgenendringer øker intervallet mellom pulsbehandling med cyklofosfamid til 2 måneder, og hvis positiv dynamikk vedvarer, opptil 3 måneder. Pulsbehandling med cyklofosfamid bør gis i minst 2 år. Effektiviteten av terapien fremgår av stabiliseringen av lungens tvungen vitale kapasitet, siden en forbedring i funksjonen av ytre åndedrett i stadiet av retikulære endringer i lungene er usannsynlig..
· MMF kan foreskrives til pasienter med SS med IPL i tilfelle intoleranse eller ineffektivitet (inkludert sekundær) av CF i kombinasjon med GC. MMF er foreskrevet i en dose på 1000 mg / dag. (i to trinn), og øker den til 2000 mg / dag. (i to trinn) i tilfelle god bærbarhet. Varigheten av MMF-kurset må være minst 6 måneder.
Ved ineffektivitet av medikamentell behandling og progressiv respirasjonssvikt, er transplantasjon av en lunge indikert (effektiviteten er sammenlignbar med transplantasjon av begge lungene).
• Pulmonal hypertensjon. Behandling av pulmonal hypertensjon bør startes så tidlig som mulig (på latensstadiet) på grunn av den høye dødeligheten hos pasienter (3-års overlevelsesrate mindre enn 50%). For behandling av pulmonal hypertensjon brukes vasodilatatorer (kalsiumkanalblokkere, syntetiske prostacyklinanaloger eller endotelinreseptorantagonister) og antikoagulantia.
- Nifedipin. Før utnevnelsen av langvarig behandling av pulmonal hypertensjon med nifedipin, er det nødvendig å utføre kateterisering av høyre ventrikkel med en testprøve (måling av trykk i lungearterien før og etter en enkelt dose nifedipin), siden nifedipin forårsaker et trykkreduksjon i lungearterien hos bare 25% av pasientene og ikke påvirker lungemotstanden. kar hos andre pasienter. Kalsiumkanalblokkere har ingen effekt på pasientens overlevelse.
- Warfarin. Langvarig bruk av stoffet forbedrer overlevelsesraten til pasienter med primær pulmonal hypertensjon. Den daglige dosen bestemmes av MHO-verdien, som skal holdes innenfor 2-3.
- Iloprost og epoprostenol - syntetiske analoger av prostacyclin, brukt til infusjonsterapi, reduserer effektivt trykket i lungearterien. Prostacyklinpreparater for subkutan og inhalasjonsadministrasjon er også utviklet..
- Nyreskade. Tilstrekkelig blodtrykkskontroll er sentral i behandlingen av skleroderma nyrekrise. Aggressiv behandling av arteriell hypertensjon kan stabilisere eller til og med forbedre nyrefunksjonen med rettidig initiering av behandlingen, før utvikling av irreversible endringer i nyreårene. De valgte legemidlene er angiotensinkonverterende enzymhemmere (lisinopril, kaptopril, enalapril, etc.). Dosen medikamenter velges på en slik måte at det diastoliske trykket opprettholdes på et nivå på 85-90 mm Hg. Angiotensin-converting enzyme (ACE) -hemmere kan også forbedre utfallet av normotensiv skleroderma nyrekrise. Det anbefales å starte behandling med kaptopril, utnevne 6,25-12,5 mg hver 8. time, og gradvis øke dosen til maksimum (50 mg 3 ganger daglig). Ved begynnelsen av behandlingen, bør en daglig økning i dosen av ACE-hemmere redusere nivået av systolisk blodtrykk med 10-20 mm Hg, siden en for rask reduksjon i blodtrykk (så vel som hypovolemi) kan føre til en uønsket reduksjon i nyrefeksjon (forverring av iskemi). Med stabilisering av blodtrykket kan du bytte til å ta en ACE-hemmer av lengre varighet. Captopril bør ikke stoppes selv om nyrefunksjonen fortsetter å forverres. Hvis blodtrykket på bakgrunn av den maksimale dosen kaptopril ikke normaliserer seg innen 72 timer, tilsettes kalsiumkanalblokkere, nitrater (spesielt med utseende av lunger) eller andre vasodilaterende midler. Mens man opprettholder det oliguriske stadiet av akutt nyresvikt, vurderes problemet med hemodialyse. Gjenoppretting eller forbedring av nyrefunksjonen etter SPS skjer sakte, over 2 år. Hvis det fortsatt er behov for hemodialyse etter denne perioden, bør spørsmålet reises om
- nyretransplantasjon.
· Hjertefeil. Perikarditt, arytmi, myokarditt og myokardfibrose kan være manifestasjoner av primær sklerodermisk hjertesykdom (dvs. lesjoner som ikke er en konsekvens av systemisk eller pulmonal hypertensjon). Behandling av perikarditt utføres i klinisk manifest former og inkluderer bruk av NSAIDs og GCs (15 - 30 mg / dag). Med betydelig effusjon utføres perikardiocentese eller perikardiotomi. Myokarditt observeres vanligvis hos pasienter med inflammatoriske lesjoner i skjelettmuskulaturen; HA-behandling resulterer ofte i en økning i venstre ventrikkelutkastningsfraksjon. En rytmeforstyrrelse krever vanligvis ikke behandling. Med alvorlige arytmier (gruppe- og polytopiske ekstrasystoler, ventrikulær takykardi, etc.), er amiodaron det valgte stoffet. Mottak (β-blokkere kan øke manifestasjonene av Raynauds fenomen.
· SJS og graviditet. De fleste pasienter med SJS har en eller flere graviditeter og fødsel. Den begrensede formen og det kroniske løpet av SJS er ikke en kontraindikasjon for graviditet. Imidlertid kan organpatologi utvikle seg under graviditet, noe som krever regelmessig undersøkelse. Kontraindikasjoner mot graviditet: diffus form av SJS, alvorlige dysfunksjoner i indre organer (hjerte, lunger og nyrer). I tilfeller av SJS-påvisning under graviditet er det nødvendig med nøye overvåking av nyre- og hjertefunksjon.
Liste over viktige medisiner:
Ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler
Glukokortikoider
  1. Prednisolon, 5 mg, fane
  2. Metylprednisolon 4 mg, 16 mg, tabell.
  3. Metylprednisolon 250 mg, 500 mg, fl.
  4. Prednisolon, 30 mg, amp
Grunnleggende antifibrotiske medisiner
  1. D-penicillamin (cuprenil) 250 mg, tab.
Immunsuppressive medisiner
  1. Syklosporin 25 mg, 100 mg, hetter
  2. Syklofosfamid 50 mg, dragee
  3. Syklofosfamid 200 mg, hetteglass
  4. Metotreksat 2,5 mg, tabell

Liste over tilleggsmedisiner:
Vaskulær terapi:
  1. Pentoksifyllin 2%, 5 ml, amp
  2. Vasaprostan 20 mg / 5 ml
Antikoagulantia:
  1. Heparin 5000 IE, hetteglass
  2. Clexane 0,4 ml sprøyte
  3. Fraxiparine 0,3 ml, 0,4 ml, sprøyte
  4. Warfarin
Gastrobeskyttende midler (omeprazol)
Prokinetika (domperidon, metoklopramid)
Antihypertensiva (nifedipin, amlodipin, enalapril)
Antibakterielle midler (makrolider, cefalosporiner, kombinert a / b)

Saksbehandling: SJS-pasienter er utsatt for dispensary observasjon for å vurdere den aktuelle aktiviteten til sykdommen, rettidig påvisning av organpatologi og, hvis indikert, korreksjon av behandlingen. Medisinsk undersøkelse utføres hver 3.-6. Måned, avhengig av sykdomsforløpet, tilstedeværelsen og alvorlighetsgraden av viscerale lesjoner. Samtidig utføres generelle og biokjemiske blod- og urintester. Ved gjentatte besøk til legen er det nødvendig å foreta en aktiv avhør av pasienten for å vurdere dynamikken til Raynauds fenomen, øke manifestasjonene av esophageal reflux, kortpustethet, hjertearytmier, etc. tilstedeværelsen av digitale sår og ødem. Åndedrettsfunksjonstesting og ekkokardiografi anbefales. Hos pasienter som tar warfarin, bør protrombinindeksen og MHO overvåkes, og i behandlingen med cyklofosfamid bør generelle blod- og urintester undersøkes hver 1-3 måned..

Indikatorer for effektiviteten av behandlingen og sikkerheten til diagnostiske og behandlingsmetoder beskrevet i protokollen: Reduksjon i aktiviteten til den inflammatoriske prosessen.

Systemisk sklerodermi: symptomer, diagnose, behandling

Av Evgeny Zhilyaev,

professor, MD, lege i høyeste kategori.

Systemisk sklerodermi er et medisinsk begrep for en gruppe bindevevssykdommer som er preget av skade på hud, blodkar og vev i indre organer.

Typer av systemisk sklerodermi

Det er to typer sklerodermi: lokalisert, som påvirker huden og nærliggende vev; og systemisk, der ikke bare huden lider, men også de indre organene (hjerte, lunger, nyrer og mage-tarmkanalen). Årsakene til utvikling av sykdommen er ikke kjent. Denne sykdommen arves ikke, men genetisk disposisjon spiller en rolle når den utsettes for miljøfaktorer (eksponering for silisium, visse kjemikalier, stråling eller strålebehandling).

Systemiske symptomer på sklerodermi

Manifestasjonene av sykdommen er varierte og kan variere avhengig av lokalisering av prosessen..

Sklerodermi er preget av hudforandringer, først i form av hevelse, og deretter i form av tynning og fortykning. Huden ser stram, skinnende (vokset) ut, mørkere enn sunne områder, kløe kan være plagsom. I noen tilfeller er endringer begrenset til huden på fingrene, sjeldnere føttene (sclerodactyly). Når hodebunnen påvirkes, blir ansiktsegenskapene skjerpet (tynne lepper, "fugle" nese, tynning av auriklene), vertikale folder dannes rundt munnen (veskenes munn), ansiktet blir som en maske. På grunn av en reduksjon i elastisitet og spredning av fibrøst vev, mister leddene sin mobilitet, det dannes kontrakturer (begrensning av bevegelsesområdet i leddene).

Hyppige manifestasjoner av sykdommen inkluderer Raynauds fenomen, der fingre og tær endrer farge som følge av krampe i små blodkar. Trefase-naturen til dette fenomenet er klassisk beskrevet, i den første fasen blir fingrene bleke, i den andre blir de blå, og i konklusjonen blir de røde. Men i det virkelige liv kan det hende at en så streng sekvens ikke blir observert. Den provoserende faktoren er kald, noen ganger også følelsesmessig stress..

Med en lang periode med sklerodermi observeres ofte forkalkning (kalsiumavleiringer i huden og subkutane strukturer), som hovedsakelig er lokalisert i området for hender, underarmer, albue og kneledd..

Involveringen av spiserøret i prosessen fører til et brudd på funksjonen. Refluks utvikler seg - reflux av gastrisk innhold i spiserøret. Dette skader slimhinnen i spiserøret, noe som til slutt fører til arrdannelse og innsnevring av spiserøret (striktur). I dette tilfellet er pasienten bekymret for halsbrann, brystsmerter, han har problemer med å svelge mat. Omorganisering av esophageal epitelceller øker risikoen for ondartet svulst - esophageal adenocarcinoma. Tarmskader manifesteres av nedsatt fordøyelse og manifesterer seg i form av diaré, magesmerter, vekttap, anemi og generell svakhet..

Skader på lungevevet fører til tegn på åndedrettssvikt (kortpustethet, kortpustethet). Trykket i lungearterien stiger, og en tilstand som kalles pulmonal hypertensjon utvikler seg. Dette øker stresset på hjertet betydelig og fører til dysfunksjon. En annen alvorlig komplikasjon av sykdommen er hjertearytmier.

Ikke mindre farlig er skade på nyrevevet med utvikling av ondartet arteriell hypertensjon og akutt nyresvikt..

CREST - et syndrom er et kompleks av manifestasjoner av begrenset sklerodermi. Dette er en forkortelse der hver bokstav representerer et bestemt symptom. C - Forkalkning - fra engelsk. Calcinosis, R - Raynaud (fenomen) - fra engelsk. Raynauds fenomen, E - esophageal dysfunction - fra engelsk. esophageal dysmotility, S - Sclerodactyly - fra engelsk. Sclerodactyly, T - Teleangiectasia - fra engelsk. Telangiectasias.

Diagnose av systemisk sklerodermi

Diagnosen er etablert på grunnlag av kliniske manifestasjoner av sykdommen, biopsi av de berørte områdene, kapillaroskopi, laboratorietester. I noen tilfeller er det tilrådelig å gjennomføre slike studier som esophagogastroskopi, computertomografi av brystorganene, ekkokardiografi og nyrebiopsi. Nesten 100% av pasientene med systemisk sklerodermi og flertallet av pasientene med lokalisering i blodet har en antinukleær faktor, 25-30% har antistoffer mot sentromerer, 20-30% har antistoffer mot topoisomerase I (antigen Scl-70), 20-30% har antistoffer mot RNA-polymeraser I, II, III, i noen tilfeller oppdages antistoffer mot Ro / SS-A og La / SS-B-antigenene. Mindre spesifikke endringer kan bli funnet på en fullstendig blodtelling (anemi).

Systemisk sklerodermabehandling

Hittil er sykdommen ikke helbredelig. I de fleste tilfeller utføres terapi symptomatisk, avhengig av forekomst og lokalisering av prosessen, samt alvorlighetsgraden av symptomene.

Pasienter med diffuse hudlesjoner, interstitielle prosesser i lungene, myokarditt, myositis får immunsuppressiv behandling (cyklofosfamid, azatioprin, anti-CD20-terapi, metotreksat). Målet med slik behandling er å bremse utviklingen og redusere alvorlighetsgraden av komplikasjoner av systemisk sklerodermi..

I behandlingen av Raynauds fenomen er det spesielt viktig å slutte å røyke, unngå å være i kulde (iført votter og hansker), forhindre følelsesmessig stress, avstå fra å bruke visse medisiner (amfetamin, ergotamin, urtetinkturer som inneholder efedra, noen medisiner som brukes til å behandle mangel oppmerksomhet osv.). For medisinske formål brukes medisiner fra gruppen kalsiumkanalblokkere, og hvis de er ineffektive, brukes fosfodiesterasehemmere, prostacyklinanaloger, endotelinreseptorblokkere.

På grunn av mangfoldet av manifestasjoner av sykdommen, bør valg av terapi bare utføres av den behandlende legen. Spesialisten utarbeider en individuell terapeutisk plan for hver pasient.

Fordeler med European Medical Center (EMC)

1. Poliklinisk observasjon av en revmatolog fra en terapeutisk klinikk, lindring av symptomer og valg av optimal terapi. I teamet av EMC-leger, sjef revmatolog i Moskva, professor Evgeny Valerievich Zhilyaev.

2. Brede diagnostiske evner: instrumentelle metoder og laboratoriemetoder for undersøkelse. Konsultasjon av spesialister innen beslektede spesialiteter, om nødvendig.

3. I vanskelige tilfeller organiseres en konsultasjon av spesialiserte spesialister for å utvikle den mest optimale behandlingstaktikken.

4. Mulighet for sykehusinnleggelse for undersøkelse og behandling på et komfortabelt EMC-sykehus.

5. Akutt og akutt behandling på klinikken, ringe lege hjemme i Moskva og Moskva-regionen (opptil 50 km fra Moskva ringvei).

Forfatter: Evgeny Zhilyaev, revmatolog i Moskva, professor, MD, lege i høyeste kategori.

SYSTEMISK SCLERODERMIA

Systemisk sklerodermi (SSc) er en autoimmun sykdom i bindevev, hvis viktigste manifestasjoner er assosiert med iskemi og fibrose i organer og vev. Forekomsten av SJS er omtrent 20 per 1 million per år. Kvinner råder blant pasienter

Systemisk sklerodermi (SSc) er en autoimmun sykdom i bindevev, hvis viktigste manifestasjoner er assosiert med iskemi og fibrose i organer og vev. Forekomsten av SJS er omtrent 20 per 1 million per år. Blant pasientene dominerer kvinner (det omtrentlige forholdet mellom kvinner og menn er 6: 1). Toppforekomsten forekommer i 4.-6. Tiår av livet.

Etiologien til sykdommen er ukjent. Det antas at SJS utvikler seg under påvirkning av visse eksogene faktorer hos mennesker med visse genetiske lidelser. Eksogene faktorer som kan indusere utvikling av SJS inkluderer retrovirus (primært cytomegalovirus), silisiumdioksyd og kullstøv, organiske løsningsmidler, vinylklorid, noen medikamenter (bleomycin og en rekke andre medikamenter som brukes til cellegift). Patogenesen til SJS er en kombinasjon av mange faktorer, blant annet immunaktivering, skade på vaskulært endotel og en økning i den syntetiske funksjonen til fibroblaster spiller en nøkkelrolle. Alvorlighetsgraden av hver av disse patogenetiske faktorene er forskjellig hos individuelle pasienter..

Som en systemisk sykdom er SJS preget av samtidig skade på hud, blodkar, muskuloskeletale systemet og indre organer, inkludert hjerte, lunger, nyrer og mage-tarmkanalen. Før SJS begynner, før spesifikke tegn på sykdommen dukker opp, observeres ofte konstitusjonelle manifestasjoner: vekttap, subfebril feber, svakhet.

Et karakteristisk tidlig tegn på SJS er Raynauds syndrom (SR) - forbigående episoder av vasospasmer i huden av de distale ekstremiteter og digitale arterier under påvirkning av kulde eller under følelsesmessig stress. Klinisk manifesteres SR av tydelig avgrensede områder med misfarging av fingrene. I begynnelsen av et angrep av vasospasme får fingrene på hendene en lys farge, som i løpet av få minutter skifter til en blå-lilla fargetone. Etter oppløsning av krampe og gjenoppretting av blodstrøm, setter reaktiv hyperemi inn og huden blir intenst rosa. Hos noen pasienter er angrep av vasospasme ledsaget av en følelse av frysing av hendene, nummenhet eller parestesi. I fasen av reaktiv hyperemi kan pasienter føle smerter i fingrene på hendene. I de tidlige stadiene av sykdommen kan disse tegnene observeres på den distale falanks av en eller flere fingre i hendene. I fremtiden strekker det berørte området seg til alle fingrene i hendene og muligens føttene, mens tommelen vanligvis forblir intakt. Karene i ansiktet og andre områder kan også utsettes for vasospasme. I disse tilfellene er det karakteristiske endringer i fargen på tuppen av nese, lepper og ører, over kneleddene. Hos noen pasienter er tungeårene også involvert i prosessen, som manifesteres av dysartri under et angrep av vasospasme.

Intensiteten til SR varierer både hos forskjellige pasienter og hos de samme menneskene til forskjellige tider av året (mer intens om vinteren enn om sommeren). En trefaseendring i hudfarge (bleking-blå-rødhet) oppdages ikke i alle tilfeller: hos noen pasienter observeres en tofase eller enfase fargeendring. Avhengig av antall faser av misfarging av huden, skilles trefase, tofase og enfaset SR..

Symptomer på CP, som en følelse av frysing av ekstremiteter, nummenhet og prikking, kan observeres i sykdommer i perifere kar, ledsaget av en reduksjon i blodstrøm og iskemi. I motsetning til perifer vaskulær sykdom observeres disse symptomene i SR bare under vasospasme og forsvinner helt etter at den opprinnelige blodstrømmen er gjenopprettet..

Det mest spesifikke tegnet på SJS er hudlesjoner i form av fortykning og indurasjon, som observeres hos de aller fleste SJS-pasienter. Alvorlighetsgraden og utbredelsen av hudherding er forskjellig hos individuelle pasienter, men hudherding med SS begynner alltid med fingrene på hendene, og kan senere spre seg til proksimale ekstremiteter og koffert. Samtidig med fingrene på hendene blir det ofte observert en lesjon i ansiktshuden, som et resultat av hvilke nasolabiale og frontale folder glattes, den røde kanten av leppene blir tynnere, rundt hvilke radiale rynker vises, den orale blenderåpningen avtar (et posesymptom). Med langvarig observasjon bemerkes iscenesettelse av hudlesjoner: ødem, indurasjon, atrofi. Tykkelse av huden har en tendens til å utvikle seg i de første 3-5 årene av sykdommen. I de senere stadiene av sykdommen blir huden mindre tett, og forseglingen forblir bare på fingrene på hendene.

Ofte er et tegn på SJS hyperpigmentering, begrenset eller diffust, med områder med hypo- eller depigmentering ("salt og pepper"). Et karakteristisk symptom er iskemiske digitale sår (så kalt på grunn av den typiske lokaliseringen på de distale falangene i hendene), som kan være sterkt smertefulle, er preget av torpiditet under behandlingen og et tilbakevendende forløp. Ulcerative hudlesjoner observeres også i andre områder som er utsatt for mekanisk stress: over albue- og kneledd, i ankel- og hælområdet. Som et resultat av iskemiske lidelser dukker det opp digitale arr som peker på områder av hudatrofi ("rottebit"). Digitale arr kan også oppstå etter at digitale sår har grodd. På grunn av atrofi av hårsekkene, svetten og talgkjertlene blir huden på komprimeringsstedene tørr og grov og mister håret. Telangiectasias med karakteristisk lokalisering på fingrene og ansiktet, inkludert leppene, er et sent symptom på sykdommen. Små subkutane forkalkninger vises vanligvis i de sene stadiene av sykdommen i områder som ofte er utsatt for mikrotrauma. Forkalkninger er vanligvis smertefrie, men kan forårsake lokal betennelse og åpne seg med en ostemasse.

Artralgi og stivhet om morgenen er vanlige manifestasjoner av SJS, spesielt i de tidlige stadiene av sykdommen, men leddgikt forekommer hos et lite antall pasienter. På grunn av komprimering av fingerenes hud utvikler bøyningskontrakturer i de små leddene i hendene, og med utbredt komprimering av huden, også av de store leddene. Noen ganger kan polyartritt ligne leddskader ved revmatoid artritt (RA), men i motsetning til sistnevnte er den preget av en overvekt av fibrøse periartikulære endringer. Tenosynovitt kan føre til karpaltunnelsyndrom og et merkelig symptom på friksjon av senene i de distale underarmene, bestemt av palpasjon med aktive bevegelser i hendene. Resultatet av iskemi er osteolyse av neglefalangene, som manifesteres ved forkortelse og deformasjon av fingrene. I noen tilfeller observeres osteolyse av distale radiale bein og ulna bein og prosesser i underkjeven..

Muskelskade kan føre til utvikling av kliniske manifestasjoner av inflammatorisk myopati (proksimal muskelsvakhet, økt kreatinkinase, karakteristiske endringer i elektromyografi og i muskelbiopsier). Den vanligste formen for muskelskader i SJS er ikke-inflammatorisk, ikke-progressiv fibrøs myopati..

Lesjonen i mage-tarmkanalen (GIT) utvikler seg hos 90% av pasientene med SJS og er klinisk manifest hos halvparten av dem. Dysfunksjon i den distale spiserøret, den vanligste manifestasjonen av lesjoner i mage-tarmkanalen, observeres hos 80–90% av pasientene og er ofte et av de første symptomene på sykdommen. Esophageal involvering manifesteres av dysfagi, vedvarende halsbrann som forverres etter å ha spist. Dysfagi kan skyldes både hypotensjon og spiserørstrengning. Den mest følsomme metoden for å oppdage esophageal hypotensjon er manometri. Med SS er det en reduksjon i amplituden til peristaltiske bølger og trykket fra den nedre esophageal lukkemuskelen. Hypotensjon i spiserøret manifesteres av en utvidelse av lumen og en økning i tiden for bariummassens passasje gjennom spiserøret under røntgenundersøkelse. Kronisk øsofagitt kompliseres ofte av erosive lesjoner i spiserøret. Endoskopisk undersøkelse kan avsløre Barretts metaplasi. Å senke evakueringen av mat fra magen forverrer også refluksfenomener, og forårsaker ofte kvalme og oppkast. Nederlaget i mage og tolvfingertarm manifesteres av magesmerter, flatulens. Tynntarmens nederlag er ofte asymptomatisk, men med uttalte forandringer utvikler malabsorpsjonssyndrom seg med diaré, flatulens og vekttap, og pseudobstruksjonsfenomener forekommer også. Konsekvensen av skade på tykktarmen er forstoppelse og svikt i den anale lukkemuskelen.

Lungeskader utvikler seg hos mer enn 70% av pasientene med SJS og manifesterer seg i to kliniske og morfologiske varianter: interstitiell lungefibrose og pulmonal hypertensjon (primær eller sekundær). Lungfibrose utvikler seg i de tidlige stadiene av SJS hos de fleste pasienter og er vanligvis begrenset til basalregionene (basal lungefibrose). Hos noen pasienter er lungefibrose utbredt, noe som fører til en signifikant reduksjon i lungevolum, utvikling av alvorlig respirasjonssvikt og fibroserende alveolitt. Både lungefibrose og pulmonal hypertensjon manifesteres av progressiv kortpustethet og vedvarende, uproduktiv hoste. Høyoppløselig datatomografi er en svært sensitiv metode for å oppdage lungefibrose. På det tidlige, ekssudative stadiet av lungefibrose bestemmes endringer i den såkalte malte glasstypen, og på det sene fibrøse stadiet oppdages endringer i retikulær type. Røntgenundersøkelse bestemmer endringer i lungemønsteret på grunn av interstitielle fibrøse endringer i de basale og parapleurale delene av lungene. Studien av funksjonen til ekstern åndedrett viser en isolert reduksjon i lungens tvungne vitale kapasitet, det vil si en restriktiv type lidelser, som er ledsaget av en reduksjon i lungens diffusjonskapasitet på grunn av fortykning av interalveolar septa. Et karakteristisk auskultatorisk fenomen i lungefibrose er crepitus, hørt på høyden av inspirasjon og ligner knusing av cellofan..

Lungehypertensjon forekommer hos omtrent 10% av pasientene og kan være primær eller sekundær. Primær pulmonal hypertensjon utvikler seg i de sene stadiene av sykdommen (etter 10-15 år) uten kliniske og instrumentelle tegn på uttalt lungefibrose. Sekundær pulmonal hypertensjon er assosiert med alvorlig lungefibrose, dukker opp i de tidlige årene av sykdommen og skiller seg i sin opprinnelse fra den primære. Den eneste klagen til pasienter er kortpustethet, hvor alvorlighetsgraden korrelerer med graden av trykkøkning i lungearterien. På samme tid, i omtrent 1/3 av pasientene, er pulmonal hypertensjon asymptomatisk, spesielt i de tidlige stadiene. Ekkokardiografi er en screeningmetode for å oppdage pulmonal hypertensjon. En pålitelig måte å diagnostisere pulmonal hypertensjon er kateterisering av høyre hjerte og måling av trykk i lungearterien. Tilstedeværelsen av pulmonal hypertensjon fremgår av en reduksjon i lungens diffusjonskapasitet med uendret tvungen vital kapasitet i lungene, det vil si i fravær av restriktive lidelser. EKG viser tegn på overbelastning av riktig hjerte. På røntgen av brystet er lungearterieforstørrelse og svekkelse av den vaskulære komponenten i lungemønsteret synlig. I sjeldne tilfeller av utvikling av pleuritt hos pasienter med SJS, observeres smerter under pusten, og noen ganger høres en pleural friksjonsstøy. For øyeblikket er lungeskade den viktigste dødsårsaken i SJS.

Kliniske tegn på hjerteskade i form av dysfunksjon i venstre ventrikkel, lednings- og rytmeforstyrrelser, lim eller ekssudativ perikarditt i en målrettet studie blir oppdaget hos de fleste pasienter. Omtrent 10% av pasientene på EKG bestemmer fokal myokardfibrose, som ikke er assosiert med koronarsykdom og er en konsekvens av vasospasme i små kar (det såkalte viscerale Raynauds syndromet). EKG kan også vise tegn på fokal iskemi, som er vedvarende og ofte forekommer uten kliniske symptomer. Hjerteskade manifesteres av klager over ubehag eller langvarig kjedelig smerte i forstadiet, hjertebank og arytmier. Tegn på myokarditt observeres nesten utelukkende hos pasienter med symptomer på polymyositis. Hjertesvikt er sjelden, ildfast for terapi og dårlig prognose. Sjeldne manifestasjoner av hjertesykdom inkluderer endokarditt med dannelse av hjertefeil. Sammen med lungeskader inntar hjerteskader en betydelig plass i dødelighetsstrukturen hos pasienter med SJS.

Nyresykdom i form av akutt sklerodermi nyre i den europeiske befolkningen forekommer hos 4-5% av pasientene. De karakteristiske manifestasjonene av sklerodermanyren er den plutselige utviklingen og den raske utviklingen av oligurisk nyresvikt, ondartet hypertensjon med høye reninnivåer, trombocytopeni og mikroangiopatisk hemolytisk anemi. Denne typen lesjon utvikler seg vanligvis de første fem årene av sykdommen. Latent nefropati er mer vanlig, manifestert av nedsatt nyrekonsentrasjon, moderat proteinuri og en reduksjon i nyrefunksjonell reserve. Ved morfologisk undersøkelse oppdages nyreskade hos mer enn 80% av pasientene og er preget primært av endringer i nyreskipene. Hos ca. 10% av pasientene utvikler det seg en nyrekrise på bakgrunn av normalt blodtrykk. Nylig har det vært beskrivelser av tilfeller av normotensiv nefropati assosiert med antineutrofile cytoplasmatiske antistoffer, indusert av D-penicillamin. Til tross for en viss suksess i behandlingen av denne sykdommen, er akutt sklerodermi nyre fortsatt en potensielt dødelig komplikasjon av SJS, preget av høy dødelighet (opptil 50% i løpet av det første året).

Skader på nervesystemet manifesteres i SJS-pasienter hovedsakelig av polyneurittisk syndrom, som kan være assosiert med Raynauds fenomen eller primær lesjon av perifere nerver. Hos 10% av pasientene observeres trigeminus sensorisk nevropati, som manifesteres av ensidig eller bilateral nummenhet i ansiktet, ofte i kombinasjon med smerte eller parestesier. I sjeldne tilfeller oppstår skade på ansikts-, glossopharyngeal- eller auditive nerver. Karpaltunnelsyndrom er vanlig når underarmshuden er hardt herdet..

Andre vanlige manifestasjoner av SJS inkluderer Sjogrens syndrom (20%) og skjoldbruskkjertel (Hashimotos tyreoiditt eller De Quervains tyreoiditt) som fører til hypotyreose.

Grunnlaget for klassifiseringen av SJS er forekomsten av hudlesjoner, som korrelerer med sykdomsforløpet og naturen til visceral patologi..

I henhold til denne klassifiseringen er det to hovedkliniske former for SJS - begrenset og diffust. Den begrensede formen er preget av følgende symptomer: Raynauds syndrom i mange år foran utseendet til andre tegn på sykdommen; hudlesjoner er begrenset til ansiktet og distale ekstremiteter; sen utvikling av pulmonal hypertensjon med / uten interstitiell lungefibrose; høy påvisningshastighet av antisentromere antistoffer (hos 70–80% av pasientene); utvidelse av kapillærer uten signifikante avaskulære områder.

Den diffuse formen har sine egne egenskaper: utviklingen av hudendringer det første året etter starten av Raynauds syndrom; involvering av huden på alle deler av lemmer og koffert; palpasjon av senefriksjon; tidlig utvikling av interstitiell lungefibrose, lesjoner i mage-tarmkanalen, nyrer og hjerteinfarkt; utvidelse og reduksjon av kapillærer; antistoffer mot topoisomerase-1 (Scl-70) og RNA-polymeraser.

I begge former er det en stramming av ansiktshuden. Vanligvis i løpet av det første sykdomsåret kan typen hudlesjon bestemmes. Kliniske observasjoner har vist at sykdomsforløpet, hyppigheten og alvorlighetsgraden av viscerale lesjoner i SJS korrelerer med forekomsten av hudlesjoner..

Diffuse hudlesjoner ledsages av et progressivt forløp med tidlig og betydelig skade på indre organer i løpet av de første fem årene av sykdommen og uttalte konstitusjonelle manifestasjoner. For den begrensede formen for SJS, tvert imot, er langsom progresjon med sen utvikling av viscerale lesjoner karakteristisk..

I noen tilfeller, med tydelige tegn som er spesifikke for SJS av viscerale lesjoner, er det ingen fortykning av huden, det vil si at såkalt sklerodermi uten sklerodermi observeres. Denne formen for sykdommen er preget av: kliniske tegn på lungefibrose, nyreskade, hjerte og mage-tarmkanalen; ingen hudlesjoner; muligheten for manifestasjon av Raynauds syndrom; mulig påvisning av antinukleære antistoffer mot topoisomerase-1 (Scl-70) og RNA-polymeraser.

Noen forfattere skiller ut prescleroderma som en spesiell klinisk form, diagnostisert på grunnlag av kapillaroskopiske endringer, påvisning av autoantistoffer mot topoisomerase-1, sentromere proteiner og RNA-polymeraser, hos pasienter med isolert Raynauds syndrom.

Mulige kliniske tegn på SJS kombinert med tegn på andre autoimmune revmatiske sykdommer (systemisk lupus erythematosus, revmatoid artritt, dermatomyositis, vaskulitt).

De vanlige laboratorieparametrene er lite informative og endringene deres er ikke-spesifikke for SJS. I omtrent halvparten av tilfellene observeres en økning i ESR på mer enn 20 mm / t. Med samme frekvens avsløres tegn på inflammatorisk aktivitet i SS: økt innhold av fibrinogen og seromukoid; sjeldnere er det en økning i C-reaktivt protein.

Hos 10–20% av pasientene oppdages anemi, som kan være forårsaket av mangel på jern og vitamin B12, nyreskade (mikroangiopatisk hemolytisk anemi) eller direkte i benmargen (hypoplastisk anemi). Identifisering av autoantistoffer som er spesifikke for SJS er av stor betydning..

Blant de mange instrumentelle forskningsmetodene som brukes til tidlig og differensialdiagnose av SJS, er det vanskelig å overvurdere rollen som kapillaroskopi av neglesengen. Typiske strukturelle endringer i form av utvidelse og reduksjon av kapillærer oppdages i de første stadiene av sykdommen, før utviklingen av de viktigste kliniske tegnene, noe som gjør det mulig å tydelig skille mellom SJS og mange andre systemiske sykdommer i bindevevet. Forskningsmetoder for mikrosirkulasjon, som laser-doppler-flowmetri, pletysmografi og andre, er av sekundær betydning i diagnosen SJS på grunn av den signifikante variabiliteten i resultatene..

SJS-behandling

Terapi foreskrives alltid individuelt, avhengig av den kliniske formen og sykdomsforløpet, arten og graden av iskemiske og viscerale lesjoner. Før behandlingen påbegynnes, bør pasienten være overbevist om behovet for langvarig behandling, streng overholdelse av anbefalingene og bli kjent med de mulige bivirkningene av legemidlene som brukes. Gitt den progressive sykdomsforløpet i de fleste tilfeller, er det viktig å rette pasientens oppmerksomhet mot behovet for konstant medisinsk tilsyn og regelmessig undersøkelse for tidlig påvisning av tegn på sykdomsprogresjon og mulig korrigering av behandlingen.

Terapien utføres med det formål å: forebygge og behandle vaskulære komplikasjoner; undertrykker utviklingen av fibrose i huden og indre organer; effekter på de immuninflammatoriske mekanismene til SJS; forebygging og behandling av lesjoner i indre organer.

Pasienter må redusere tiden i solen, unngå langvarig eksponering for kulde, lokal eksponering for vibrasjoner. For å redusere hyppigheten og intensiteten av vasospasmaanfall anbefales det å bruke varme klær, inkludert varme undertøy, hatter, ullsokker og votter (i stedet for hansker). For samme formål anbefales pasienten å slutte å røyke, slutte å drikke kaffe og koffeinholdige drikker..

Hovedområdene for medikamentell behandling er vaskulær, anti-fibrotisk og immunsuppressiv terapi. Vaskulær terapi utføres for å redusere frekvensen og intensiteten av episoder med vasospasme (Raynauds syndrom) og forbedre blodstrømmen og inkluderer bruk av vasodilatatorer, samt medisiner som påvirker blodviskositet og blodplateaggregering. De mest effektive vasodilatatorene er kalsiumkanalblokkere. På grunn av sin kjemiske struktur er de delt inn i fire hovedgrupper: fenylalkylaminer (verapamil, gallopamil), dihydropyridiner (nifedipin, amlodipin, nikardipin, isradipin, lacidipin, nimodipin, nitrendipin, riodipin, felodipin, etc.) (dilotiazepin, andre og andre). piperazin (cinnarizine, flunarizine).

Blant alle gruppene av kalsiumkanalblokkere har dihydropyridinderivater den høyeste selektiviteten i forhold til vaskulære glatte muskelceller og følgelig en vasodilaterende effekt. Det valgte legemidlet er nifedipin (calcigard retard, cordafen, cordipine, nifedex, nifecard), hvis effektive daglige dose er 30-60 mg i tre eller fire oppdelte doser. Nifedipin reduserer frekvensen og intensiteten betydelig, og i noen tilfeller varigheten av episoder med vasospasme. Effekten av nifedipin er forskjellig hos individuelle pasienter og er mindre uttalt i sekundært Raynauds syndrom sammenlignet med pasienter med primært Raynauds syndrom. Omtrent 1/3 av pasientene behandlet med nifedipin utvikler bivirkninger som er karakteristiske for de fleste dihydropyridinderivater, blant hvilke refleks takykardi, hodepine, svimmelhet, ansiktsspyling og ødem i bena (pretibial myxedema) er vanligst. Utviklingen av bivirkninger er assosiert med systemisk arteriell hypotensjon og den negative kronotrope effekten av stoffet. Nylig har retardformer av nifedipin (calcigard retard, cordipin retard) blitt brukt i økende grad, noe som skaper en relativt konstant konsentrasjon av medikamentet i blodet og derved reduserer blodtrykkssvingninger og tilhørende bivirkninger.

Hvis nifedipin er intolerant, er det mulig å foreskrive andre dihydropyridinderivater. Amlodipin (amlovas, kalchek, norvasc, normodipin) har langvarig effekt og foreskrives en gang i en dose på 5-10 mg. Amlodipin reduserer frekvensen og alvorlighetsgraden av vasospastiske angrep betydelig, og nivåerer også endringene i digital blodstrøm assosiert med postischemisk reaktiv hyperemi. Den vanligste bivirkningen av amlodipin er ankelødem, som forekommer hos omtrent 50% av pasientene. Isradipin (lomir) foreskrives i en daglig dose på 5 mg i to doser. Med utilstrekkelig effekt og god toleranse kan den daglige dosen økes til 10 mg. De vanligste komplikasjonene ved behandling med isradipin er hodepine og ansiktsspyling. Felodipin (auronal, bendil, felodil) i en daglig dose på 10-20 mg reduserer hyppigheten og alvorlighetsgraden av vasospasme i en grad som er sammenlignbar med effekten av nifedipin..

Diltiazem (altiazem PP, diazem, diltazem SR) ved en terapeutisk dose på 180 mg / dag er mindre effektiv enn nifedipin, men har bedre toleranse. Diltiazem har ingen signifikant effekt på blodtrykk og puls ved normale baselineverdier og reduserer takykardi. Ved høyere doser kan hevelse i ankelen og hodepine forekomme. Verapamil har ingen vasodilatatoreffekt. Ved langvarig bruk av kalsiumkanalblokkere er det nødvendig å ta hensyn til muligheten for å utvikle ildfasthet..

I nærvær av kontraindikasjoner eller intoleranse mot kalsiumblokkere, brukes vasoaktive medikamenter fra andre grupper. Patogenetisk begrunnet er utnevnelsen av α-blokkere2-adrenerge reseptorer (dihydroergotamin, doksazosin, nikergolin, prazosin, terazosin). Gode ​​resultater er observert ved behandling med standardisert ginkgo biloba ekstrakt (tanakan - 40 mg tabletter 3 ganger daglig). I spesielt alvorlige tilfeller (for eksempel pulmonal hypertensjon, nyrekrise, gangrene), syntetisk prostaglandin E1 (alprostadil) brukes i en dose på 20-40 mcg intravenøst ​​i 15-20 dager eller prostacyklinanaloger (iloprost).

Effektiviteten av behandling av vaskulære manifestasjoner av SJS øker med inkludering av blodplater (acetylsalisylsyre, ginkgo biloba, dipyridamol, pentoksifyllin, tiklopidin) og om nødvendig antikoagulantia (acenokumarol, warfarin, natriumheparin, natriumdalteparin, natrium nadnocroparin. Kombinasjonen av vasodilatatorer og blodplater gjør det mulig å foreskrive den minste effektive dosen av hvert av disse legemidlene og derved redusere hyppigheten av bivirkninger. For dette formål brukes pentoksifyllin mest i en daglig dose på 600–1200 mg. Pentoksifyllin forbedrer blodets reologiske egenskaper ved å redusere aggregasjonen av blodplater og erytrocytter, og har også en vasodilaterende effekt ved å blokkere fosfodiesterase. I tilfeller av flere og torpide ulcerative lesjoner, er en kort periode (10-15 dager) med antikoagulantbehandling indisert, fortrinnsvis med heparin med lav molekylvekt..

Antifibrotisk terapi er foreskrevet for diffus SS. D-penicillamin, det viktigste stoffet som undertrykker utviklingen av fibrose, forstyrrer kollagensyntese ved å bryte ned tverrbindinger mellom nysyntetiserte tropokollagenmolekyler. Penicillamin (artamin, cuprenil) påvirker forskjellige deler av immunsystemet (selektiv hemming av aktivitet og undertrykkelse av syntesen av interleukin-2 av CD4 + T-lymfocytter), har en antiproliferativ effekt på fibroblaster. Den effektive dosen av legemidlet er 250-500 mg / dag. Penicillamin tas utelukkende på tom mage. Det tidligere praktiserte inntaket av høye doser av legemidlet (750-1000 mg / dag) øker ikke effektiviteten av behandlingen betydelig, men forårsaker mye oftere komplikasjoner, på grunn av hvilken behandlingen må avbrytes. Med utviklingen av bivirkninger (dyspepsi, proteinuri, overfølsomhet, leukopeni, trombocytopeni, autoimmune reaksjoner, etc.), er en dose reduksjon eller tilbaketrekning av medisiner nødvendig. Årsaken til avskaffelsen av penicillamin er proteinuri over 2 g / dag. På grunn av den høye hyppigheten av bivirkninger (opptil 25%), som ofte er doseavhengige, er det under behandlingen nødvendig å nøye overvåke pasientene, gjøre blod- og urinprøver annenhver uke de første 6 månedene av behandlingen, og deretter en gang i måneden..

Antiinflammatorisk (immunsuppressiv) terapi. NSAIDs (diklofenak, ibuprofen, ketoprofen, meloksikam, nimesulid, piroksikam, celikoksib) i standard terapeutiske doser er indisert for behandling av muskuløs-artikulære manifestasjoner av SJS, vedvarende subfebril feber (høy feber er ikke vanlig for SJS). Glukokortikoider (betametason, hydrokortison, deksametason, metylprednisolon, prednisolon, triamcinolon - ikke mer enn 15-20 mg / dag) er foreskrevet for tydelige kliniske tegn på inflammatorisk aktivitet (myosit, alveolitt, serositis, ildfast artritt, tenosynovitt) og tidlig (edematøs) men påvirker ikke utviklingen av fibrose. Å ta høyere doser øker risikoen for å utvikle normotensiv nyrekrise.

Symptomatisk terapi. I tilfelle skade på spiserøret, anbefales hyppige brøkmåltider. For lindring av dysfagi i korte kurs er prokinetika foreskrevet: domperidon, meclosin, ondansetron, metoklopramid; med refluksøsofagitt - protonpumpehemmere (omeprazol 20 mg / dag, lansoprazol 30 mg / dag, rabeprozol, etc.). Langvarig bruk av metoklopramid er uakseptabelt, siden det er assosiert med utvikling av nevrologiske lidelser (parkinsonisme) forårsaket av eksponering for hjernens dopaminerge strukturer. Med utviklingen av en brokk i spiserøret, er kirurgisk behandling indikert.

I tilfelle skade på tynntarmen brukes antibakterielle medikamenter: erytromycin (sineritt, erytromycin, erifluid), ciprofloxacin (quintor, siflox, ciprovin, cipromed, ciprofloxacin), amoxicillin (ranoxil, flemoxin solutab, hicronazol. Antibiotika må skiftes ut hver 4. uke for å unngå ildfasthet. I et tidlig stadium foreskrives prokinetikk, med utvikling av pseudo-obstruksjon, en syntetisk analog av somatostatinoktreotid (100-250 mg 3 ganger daglig subkutant).

For interstitiell lungefibrose foreskrives lave doser prednisolon og cyklofosfamid. Effektiviteten av penicillamin i interstitiell lungefibrose er ikke bevist. En god effekt observeres i de fleste tilfeller ved intravenøs pulsbehandling med cyklofosfamid i en dose på 1 g / m2 / måned i kombinasjon med prednisolon i en dose på 10–20 mg per dag. Effektiviteten av terapien fremgår av stabiliseringen av lungens tvungne vitale kapasitet, siden en forbedring i funksjonen av ytre åndedrett i stadiet av retikulære endringer i lungene er usannsynlig. Pulsbehandling med cyklofosfamid fortsetter i den angitte dosen i minst 6 måneder (i fravær av bivirkninger). Med positiv dynamikk i lungefunksjonelle tester og røntgenendringer øker intervallet mellom pulsbehandling med cyklofosfamid til 2 måneder, og hvis positiv dynamikk vedvarer, 3 måneder. Pulsbehandling med cyklofosfamid må utføres i minst 2 år. Bruken av disse legemidlene bremser ikke bare progresjonen av lungefibrose, men har også en positiv effekt på manifestasjonene av pulmonal hypertensjon..

Behandling av pulmonal hypertensjon inkluderer tradisjonelt bruk av vasodilatatorer (kalsiumkanalblokkere) og indirekte antikoagulantia (acenokumarol, warfarin) ved terapeutiske doser. Kalsiumkanalblokkere (nifedipin) er bare indikert med et trykkreduksjon i lungearterien registrert ved bruk av kateterisering av høyre hjerte etter å ha tatt en enkelt dose av legemidlet. Formålsrike studier har vist at nifedipin reduserer lungearterietrykket hos bare 25% av pasientene med SJS komplisert av pulmonal hypertensjon. Store fremskritt er oppnådd innen behandling av pulmonal hypertensjon etter bruk av epoprostenol (prostacyclin) og bosentan, en ikke-selektiv endotelin-1 reseptorblokker type A og B.

Behandling av hjertesvikt utføres i henhold til allment aksepterte ordninger. Spesiell oppmerksomhet bør rettes mot avvisning av overdreven diurese, noe som fører til en reduksjon i det effektive plasmavolumet og provokasjon av en nyrekrise..

For skleroderma nyrekrise er de valgte legemidlene ACE-hemmere captopril (capoten, captopril) - i en dose på 12,5-50 mg 3 ganger daglig, enalapril (berlipril 5, invoril, renipril, enarenal, envas) - 10-40 mg / dag, som skal forskrives så tidlig som mulig (helst i løpet av de første 3 dagene) fra det øyeblikket de første tegn på nyreskade dukker opp. Kalsiumkanalblokkere er mindre effektive. Ved progresjon av nyresvikt er hemodialyse nødvendig. Det bør understrekes at plasmaferese, utnevnelse av glukokortikoider og cellegift er kontraindisert, siden de ikke påvirker utviklingen av nyrepatologi, men tvert imot kan bidra til en forverring av prosessen..

SJS og graviditet. De fleste pasienter med SJS har en eller flere graviditeter og fødsel. Den begrensede formen og det kroniske løpet av SJS er ikke en kontraindikasjon for graviditet. Imidlertid kan graviditet observeres utvikling av organpatologi, som krever regelmessig undersøkelse av deres funksjonelle tilstand. Kontraindikasjoner for graviditet med SJS er en diffus form av sykdommen, uttalt dysfunksjon i indre organer (hjerte, lunger og nyrer). I tilfeller av SJS-påvisning under graviditet er det nødvendig med nøye overvåking av nyre- og hjertefunksjon.

Prognosen for SJS er fortsatt den ugunstigste blant systemiske sykdommer i bindevevet og avhenger i stor grad av den kliniske formen og sykdomsforløpet. I følge resultatene av en metaanalyse av 11 studier, varierer 5-års overlevelsesraten for pasienter med SJS fra 34 til 73% og er i gjennomsnitt 68%. Forutsigelser av dårlig prognose er: diffus form; sykdomsalderen er over 45 år gammel; hann; lungefibrose, pulmonal hypertensjon, arytmi og nyreskade i de første 3 årene av sykdommen; anemi, høy ESR, proteinuri ved sykdomsutbruddet.

Alle pasienter med SJS er utsatt for dispensær observasjon for å vurdere sykdommens nåværende aktivitet, for rettidig påvisning av organpatologi og med indikasjoner for korreksjon av terapi. En medisinsk undersøkelse utføres hver 3.-6. Måned, avhengig av sykdomsforløpet, tilstedeværelsen og alvorlighetsgraden av viscerale lesjoner. Samtidig utføres generelle og biokjemiske blod- og urintester. Ved gjentatte besøk til legen er det nødvendig å aktivt spørre pasienten for å vurdere dynamikken til Raynauds syndrom, øke manifestasjonene av esophageal reflux, kortpustethet, hjerterytmeforstyrrelser etc. Når man undersøker pasienten, bør man være oppmerksom på utbredelsen og alvorlighetsgraden av stramming av huden, basal crepitus i lungene, en økning i blodtrykket, tilstedeværelsen av digitale sår og ødem. Det anbefales å studere funksjonen til ekstern åndedrett og ekkokardiografi. Hos pasienter som tar warfarin, bør protrombinindeksen og det internasjonale normaliserte forholdet overvåkes, og i behandlingen med cyklofosfamid bør generelle blod- og urinprøver undersøkes en gang hver tredje måned..

R. T. Alekperov, kandidat for medisinsk vitenskap
State Institution Institute of Rheumatology, Russian Academy of Medical Sciences, Moskva